HOME / Un giovane nuotatore agonista con cardiopalmo tachicardico da sforzo

Angelo Acitelli - Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Cardiovascolare – Università degli Studi dell'Aquila

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Commento del Dott. D'Este

L’autore descrive un caso di tachicardia sopraventricolare parossistica da rientro giunzionale slow-fast indotta dall’esercizio fisico. Giova ricordare che la tachicardia giunzionale slow-fast è senza dubbio la forma più comune di tachicardia parossistica, ad insorgenza per lo più dopo l’adolescenza. L’aritmia è dovuta alla presenza di due vie funzionali nell’area del nodo atrio-ventricolare, ognuna con diversa velocità di conduzione e diversa refrattarietà. In condizioni di riposo  il battito sinusale percorre abitualmente la via veloce, mentre quella lenta è “silente”. La via veloce però, avendo una refrattarietà più elevata, si può bloccare se un battito atriale interviene prematuramente, consentendo la discesa dell’impulso lungo la via lenta, che di regola ha refrattarietà più breve,  e la sua risalita in senso retrogrado lungo la via veloce. In tal modo la tachicardia è innescata. Spesso queste forme insorgono anche a riposo, ma certamente lo sforzo fisico rappresenta un trigger frequente, poiché l’ipertono adrenergico che ne consegue modifica le proprietà elettrofisiologiche di entrambe le vie fino al punto da rendere percorribile il circuito.

Nella maggior parte dei casi lo sportivo avverte distintamente l’aritmia e la descrive chiaramente come una improvvisa ed innaturale accelerazione del battito. Tuttavia vi sono dei casi in cui la tachicardia che insorge durante esercizio, specie se intenso, non viene avvertita come palpitazione ma si manifesta invece con  brusche e clamorose riduzioni della performance. E’ questo il caso di un atleta olimpionico, giunto alla nostra osservazione alcuni anni or sono, impegnato in uno sport di elevatissimo impegno cardiovascolare. Il giovane era in grado di fornire prestazioni di altissimo livello, ma in talune gare, inspiegabilmente, non era in grado di competere. Sospettando un problema aritmico, sottoponemmo l’atleta ad uno studio elettrofisiologico transesofageo in corso di test ergometrico. La stimolazione atriale durante sforzo consentì di innescare facilmente una aritmia dello stesso tipo di quella riportata nel caso clinico qui descritto, non avvertita soggettivamente,  con una frequenza nettamente superiore al ritmo sinusale spontaneo. Anche in quel caso, come in quello qui descritto, l’ablazione condusse poi alla soluzione del problema e consentì il pieno ritorno alle competizioni dell’atleta, fino all’oro olimpico.

In sintesi, il caso esposto è stato seguito in maniera ineccepibile, con una brillante diagnosi e una adeguata terapia risolutiva.
Agli autori, e a chi ci segue, mi permetto però di ricordare quanto segue:

1) una tachicardia va sospettata non solo quando il soggetto sia evidentemente sintomatico, ma anche quando vi siano delle incomprensibili e drammatiche compromissioni della performance durante sforzo, soprattutto se strenuo

2) l’indicazione al loop impiantabile è stata senza dubbio corretta. Tuttavia mi chiedo se in questi casi non sia ancor prima proponibile (qualora non sia possibile ricorrere ad altri sistemi di rilevazione come Holter, event recorder o loop recorder esterno) uno studio elettrofisiologico transesofageo, metodica oggidì un po’ negletta, ma che possiede una elevata sensibilità, è di solito ben tollerata, è ripetibile e economicamente di modesto impegno. Personalmente sono più orientato ad evitare manovre invasive, sia pur minime come quelle che consente l’odierna tecnologia (il loop recorder si può oggi “impiantare” in pochi minuti con una lesione davvero  molto modesta) e, ove possibile, a risparmiare il costo non risibile del device

3) infine, ricordo che lo studio transesofageo, a differenza del loop recorder, permette di individuare con buona sicurezza anche il meccanismo della tachicardia. Questo consente una più serena programmazione della seduta di ablazione, orientando la scelta dei cateteri e delle vie d’accesso alle cavità cardiache